Peri- és paraimplantációs kompozit helyreállítások

A 49 éves páciensnél jelenleg a 11-es fog implantációs protetikai kezelését végezzük. A 11-es fogon ideiglenes PMMA korona van. A 21-es fogon már évekkel korábban implantációs protetikai helyreállítást végeztek, ezen leplezett cirkónium-oxid korona van. A 11-es fog végleges korona-helyreállításának tervezése során a következő probléma merült fel: Ha a 11-es implantátumon lévő új korona formáját a 21-es fogban már meglévő implantátumkorona tükörképeként alakítanánk ki, akkor interradikulárisan egy nagyon markáns fekete háromszög keletkezne. Ha viszont a 11-es implantátumkoronát kissé gömbölyűbbre alakítanánk, akkor egyoldalúan egy kissé csökkentebb méretű fekete háromszög jönne létre, de el kellene fogadni a két implantátumkorona nagyon feltűnő aszimmetriáját. A 21-es implantátumkorona felújítását a páciens a költségek miatt elutasította. Ezért azt javasoltuk a páciensnek, hogy a 21-es koronát hagyja in situ, de bazálisan/cervikálisan szélesítse ki egy körkörös kompozit toldással. A páciensnek tetszett az ötlet, hogy a két implantátumkorona esztétikai egymáshoz igazítását ilyen módon érjük el, anélkül hogy túl magas többletköltségekkel kellene számolnunk.

Az 1. ábra a klinikai helyzetet mutatja a 14–24-es fog frontfogszegmensének már a kofferdámmal (extra-heavy) történő izolálásakor. Az extra-heavy kofferdám nagyon jó, szoros inverziót tesz lehetővé, így biztosítva a fogíny védelmét, mielőtt a következő munkafázisban elvégeztük a ragasztási felület szükséges homokfúvását. Ami a leplezett cirkónium-dioxid korona előkezelését illeti, problémás volt a leplezésre való átmenet egyértelmű azonosítása. A cirkónium-dioxidot legjobban 50 µm-es szemcseméretű alumínium-oxiddal lehet 1–2 bar nyomáson homokfúvással kezelni, az üvegalapú kerámiákat (jelen esetben ez a leplezőkerámia) legjobban fluorsavval lehet maratni. [1, 8, 9, 23, 26, 29]. Egy 2015-ös metaanalízis megerősíti ezt [31]. Az intraorális fluorsavas maratás azonban itt biztonsági okokból tilos.

Mivel a tribokémiai szilikálás egyrészt jobb tapadási értékeket biztosít a cirkónium-dioxidon, mint a kizárólag alumínium-oxiddal történő homokfúvás [7, 27], másrészt üvegalapú kerámiákon is nagyon jól működik, különösen intraorális javítás esetén, jelen esetben a választás a teljes ragasztófelület CoJet (3M) használatával végzett előkezelésére esett. A 2. ábra a 21-es implantátumkorona bazális részét mutatja, amelynek a homokfúvását CoJet-tel végeztük.

A formázáshoz a korona nyaki területét leplezni kellett. Erre a célra a Polydentia Unica matricája volt alkalmas, amely már többször nagyon jó szolgálatot tett [21, 22]. A 3. ábrán a felhelyezett, és egy fényre keményedő, gumielasztikus ideiglenes anyaggal (Clip Flow, VOCO) rögzített matrica látható.

A homokfúvott cirkónium-dioxid, illetve leplezőkerámia felület további előkezeléséhez a következő négy forgatókönyv áll rendelkezésre:

1. Univerzális kerámia alapozó + klasszikus I. vagy II. típusú ragasztó
2. Univerzális kerámia alapozó + univerzális ragasztó
3. Csak univerzális ragasztó
4. 2 komponensű univerzális ragasztó, amelyet kifejezetten az indirekt helyreállítások előkezeléséhez fejlesztettek ki

Míg az 1. és 2. változat egyenértékűnek tekinthető, és inkább a személyes preferenciák függvénye (a tapadás minden esetben elegendő, amennyiben előzetesen szilánt, ill. MDP/szilán-tartalmú kerámia alapozót használnak), a 3. változat nem ajánlott, mivel az egykomponensű univerzális ragasztóhoz hozzáadott szilán nem stabil a tároláshoz az univerzális ragasztó savas környezetében: A gyártó állításaival ellentétben számos független, lektorált folyóiratban megjelent publikáció azt mutatja, hogy a terheléses forgatókönyvek után már nem dokumentálható a megfelelő tapadás a maratott üvegkerámia felületekhez [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Ha azonban előtte frissen szilánt vagy univerzális alapozót [16, 25, 36] alkalmazunk, az eljárás működik.

Alternatív megoldásként a biztonság kedvéért lehet 2 komponensű univerzális ragasztót (Vaiante 4) használni: Ebben az esetben a szükséges szilánt a nem savas komponensbe tárolás szempontjából stabilan lehet integrálni, míg az 1 komponensű univerzális ragasztókban a szilán az anyagok eredendően alacsony pH-értéke miatt gyorsan lebomlik. Jelen esetben pontosan így történt: A piacon lévő többi 2 komponensű univerzális ragasztóval ellentétben az itt használt TOKUYAMA UNIVERSAL BOND (jelenleg a TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II átdolgozott változataként van forgalomban) kifejlesztése során elsősorban az indirekt helyreállító anyagokhoz való adhéziós kötés minőségére koncentráltak. Mivel itt pontosan ez volt a központi követelmény, ezt az univerzális ragasztót használták a CoJet-tel végzett homokfúvást követően: A két komponenst összekeverték, felvitték, és azonnal lefújták. Expozíciós időre nincs szükség, sőt ez kontraproduktív, mivel az anyag önkeményedő, és a várakozási vagy az expozíciós idő máris elindítaná az önkeményedési folyamatot, mielőtt még az oldószer kellőképpen el tudna párologni.

Kompozit anyagként az A3 színű Ceram.X Spectra ST HV-t (Dentsply Sirona) használtuk. Annak érdekében, hogy a matrica és a korona közötti hegyesszögeket kitöltsük, előzetesen egy flowable anyagot (Filtek Supreme XTE Flow A3) helyeztünk oda, amelyet nem polimerizáltunk. Ez az eljárás megfelel a „hókotró technikának”, amelyben a flowable anyagot az utólag behelyezett, pasztózus kompozit anyag nyomása nyomja bele a hegyesszögekbe (4. ábra). Ez biztosítja a szoros és buborékmentes alkalmazkodást. Ezt a technikát Opdam és munkatársai 2003-ban írták le I. osztályú üregek esetében [32], majd később a heidelbergi fogászat alkalmazta a frontfogrégióra, és ott is bevált [37].

Az 5. ábrán a kidolgozott (H48 LQ keményfém finírozó, Komet) és polírozott (Enhance és PoGo polírozó, mindkettő Dentsply Sirona) helyreállítás látható mutatja. Ezzel az additív beavatkozással a 21-es implantátumkorona bazális kontúrját az aktuális parodontális viszonyokhoz lehetett igazítani. A 11-es implantátumon továbbra is PMMA hosszú távú ideiglenes korona van. A frontfogimplantátumok implantációs-protetikai kezelésének szokásos eljárását követve a PMMA ideiglenes pótlást 4–6 héttel a kompozitnak a szomszédos fogra való felhelyezése után végleges kerámia implantátumkoronára (leplezett cirkónium-dioxid) cseréltük. A 6. ábrán egy év elteltével, a 7–9. ábrán összesen 2 év elteltével, a 10. ábrán pedig három évvel a 21-es implantátumkoronán lévő bazális, körkörös kompozitelhelyezés utáni helyzet látható. Bár a két implantátumkorona színeinek tökéletes egyezése nem valósult meg (a páciens mindig túlságosan is a 12-es természetes foghoz való színillesztésre összpontosított), a kezelés mégis sikeresnek tekinthető, mivel a meglévő implantátumkoronára helyezett kompozit lehetővé tette a két frontfogkorona alakjának egyezését – aszimmetria és túlságosan hangsúlyos fekete háromszög nélkül.

A kompozit toldás kissé tompábbá vált, de ez a terület bármikor gond nélkül utópolírozható.

Ebben az esetben is a 21-es fogon történt kompozittal végzett alakjavítás: Az 55 éves páciens 11-es fogá alio loco implantációs protetikai helyreállítást végeztek. Egyértelmű ínyrecesszió volt tapasztalható a kerámiacsonk feltárásával. Az ínyrecesszió később a 21-es fogat is érintette, amely most túl keskenynek tűnt bazálisan meziális-approximális/cervikális irányban, a foggyökérhez való átmenetnél feltáruló anatómiai bemélyedés miatt.

A defektus izolálása (a ragasztási felület vörös gyűrűs finírozó gyémánttal történő enyhe felérdesítése és felfrissítése után) az 1. esethez hasonlóan az Unica anterior matricával (Polydentia, 11. ábra), a kompozit toldás pedig Optibond FL és OMNICHROMA segítségével történt. Mivel a hozzáférhetőség és a vizualizálás ebben az esetben könnyebb volt, mint az 1. esetben, a kiegészítő flowable-használat itt mellőzhető volt. Tömőanyagként kizárólag OMNICHROMA-t (Tokuyama) [17, 22] használtunk. Ha kiegészítő flowable-használat lenne kívánatos, az OMNICHROMA FLOW minden bizonnyal hasznos kiegészítő lenne [22].

Az OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) kiegészítő használata itt nem volt szükséges. A 12. ábra a klinikai helyzetet mutatja közvetlenül a kidolgozás és a polírozás után, a 13. ábra pedig pontosan egy év elteltével. Az egészséges ínyviszonyok és a recesszió megállása nyilvánvaló. A 11es fogon lévő fog implantátumkorona cseréje jelenleg a páciens számára a költségek miatt nem jöhet szóba. A páciens azonban a 12-es fog meziális felületének korrekcióját kérte (14. ábra). Ezt a 21-es fog esetében alkalmazott módszerrel, ugyanazokkal az anyagokkal végeztük el.

A 15. és 16. ábra a kész pótlást mutatja. Imponáló a 13-as, 12-es és 21-es fogak kemény fogszerkezetének erős kiszáradása közvetlenül a kezelés befejezése után.

A 63 éves páciens a 12-es és 11-es fogak közötti fekete háromszög méretét szerette volna csökkenteni. A 11-es és 21-es fogakon implantációs protetikai kezelést végeztünk (17. ábra).

Az egyetlen előkészítés itt is a ragasztási felület EVA reszelővel történő felérdesítése volt (intenzív). A formázáshoz ismét az Unica matricát használtuk (18. ábra).

Maga a kezelés OMNICHROMA FLOW és OMNICHROMA anyaggal történt, ragasztóként pedig ismét Optibond FL-t használtunk. A 19. ábra az éppen kidolgozott és polírozott helyreállítást mutatja (H48 QC keményfém finírozó, Enhance és PoGo polírozó).

Meziálisan még mindig van egy kis cervikális kompozitfelesleg, de ezt később eltávolítottuk. A 20. és 21. ábra ugyanezt a helyzetet mutatja egy év elteltével: A kompozitfelesleget eltávolítottuk, az ínyviszonyok egészségesek, a fekete háromszög pedig jelentősen csökkent a páciens teljes megelégedésére.

A 38 éves páciensnek ezen a helyen volt szüksége implantációs protetikai kezelésre, miután a 11-es fogát elvesztette egy balesetben. A fogíny végleges megformázásához először egy PMMA hosszú távú ideiglenes fogpótlást helyeztünk be, ahogy az 1. esetben; a korona végleges helyreállítására csak 4–6 héttel később került sor egy leplezett cirkónium-dioxid koronával. Ez stabil, hosszú távú eredményeket ad vörös esztétikával az implantátumokon.

Ebben a formázási fázisban az implantátumkorona melletti 12-es fogon észrevehető volt a defektus és a meziális retrakció (22. ábra). A páciensnek itt is egy kis additív kompozit toldást javasoltunk.

A kivitelezés megegyezett a korábban ismertetett három esettel. A 23. ábra a Clip Flow-val rögzített Unica matricát mutatja. A változatosság kedvéért az A1 színű Filtek Universal-t használtuk helyreállító anyagként. A hókotró technika részeként flowable anyagként a Clearfil Majesty ES Flow low-t használtuk A1 színben. A ragasztó ismét Optibond FL volt. A 24. ábra a kész helyreállítást mutatja közvetlenül a kidolgozás és a polírozás után.

A kisméretű, minimálisan invazív kompozit felépítmények jelentősen javíthatják a metszőfogak formáját. Ez gyakran elengedhetetlen, különösen az implantátumkoronák mellett, mivel nem ritka, hogy a fogvesztés során a szomszédos fogakon jelentős ínyrecesszió alakul ki, ami „szabadon hagyja” őket.

A páciens számára a látása hiányossága ilyenkor gyakran többé-kevésbé kifejezett fekete háromszögekben nyilvánul meg. Kezelési alternatívaként megfontolandó az implantált fog végleges korona-helyreállításával egyidejűleg a héj helyreállítása. Ez a kezelési alternatíva azonban lényegesen költségesebb változatot jelent, amelynek funkcionális hozzáadott értéke csak részben indokolja a többletköltségeket. Ezért a közvetlen kompozit felépítmények jelentik a leghatékonyabb és egyben esztétikus kezelési alternatívát. A felépítményeket F3-MKV helyreállításként számláztuk, a ráfordításhoz igazított emelési rátával.

A helyreállítások anyagának kiválasztását illetően továbbra is az egyes szakemberek személyes preferenciája, hogy milyen ragasztót, melyik flowable anyagot és milyen kompozitot használ. A különböző gyártóktól származó anyagok kiválasztása sem jelent problémát [35].

Érdekes, hogy az adott indikációkban az OMNICHROMA univerzális szín ugyanolyan szép eredményeket produkál, mint a bevált és jól ismert színrendszerek egyedi színei, mint például az 1. esetben bemutatott Ceram.X Spectra ST az A3 színben és a 4. esetből a Filtek Universal portfólió az A1 színben. A bemutatott indikációkban a szükséges színmeghatározás mellőzése jelentős előnyt jelent, amely időt takarít meg és alkalmazásbiztonságot nyújt.

Irodalomjegyzék kérésre.