Peri- och para-implantatkompositrestaureringar

Den 49-åriga patienten genomgår för närvarande en implantatprotetisk restaurering av tand 11. Tand 11 bär en tillfällig PMMA-krona. Tand 21 har restaurerats med en implantatprotes för flera år sedan; den har krona med skalfasader av zirkoniumdioxid. Under planeringen av den definitiva kronrestaureringen av tand 11 uppstod följande problem: Om formen på den nya kronan på implantat 11 utformades som en spegelbild av den befintliga implantatkronan i område 21, skulle en mycket uttalad svart triangel skapas interradikulärt. Om implantatkrona 11 däremot utformas något mer utbuktande, skapas en något mindre svart triangel unilateralt, men en mycket tydlig asymmetri mellan de två implantatkronorna måste accepteras. En förnyelse av implantatkrona 21 uteslöts av patienten av kostnadsskäl.

Av denna anledning föreslogs att patienten skulle låta krona 21 vara kvar på plats, men att den skulle bredda basalt/cervikalt med ett cirkulärt fäste av komposit. Patienten gillade tanken på att på detta sätt uppnå en estetisk matchning av de två implantatkronorna utan att behöva räkna med alltför höga extrakostnader. Bild 1 visar den kliniska situationen redan under isoleringen av det främre segmentet av tand 14–24 med en kofferdam (extra tung). Den extra tunga kofferdammen möjliggör en mycket bra, tät inversion för att säkra gingivan innan blästringen av den adhesiva ytan som krävs i nästa arbetssteg. När det gäller förbehandlingen av zirkoniumdioxidkronan med skalfasad var det problem att tydligt identifiera övergången till skalfasaden. Zirkoniumdioxid blästras bäst med 50 m 5 aluminiumoxid vid 1-2 bar, glasbaserade keramer (i det här fallet skalfasadekeramiken) etsas bäst med fluorvätesyra. [1, 8, 9, 23, 26, 29]. En metaanalys från 2015 bekräftar detta [31]. Intraoral etsning med fluorvätesyra var dock förbjuden här av säkerhetsskäl. Eftersom tribokemikal silikatisering å ena sidan ger bättre bondingvärden på zirkoniumdioxid än blästring med aluminiumoxid ensamt [7, 27] och å andra sidan också fungerar mycket bra på glasbaserade keramer, särskilt för intraoral reparation, gjordes valet i det aktuella fallet att förbehandla hela bondytan med CoJet (3M). Bild 2 visar den basala delen av implantatkrona 21 som blästrats med CoJet.

För formgivning måste kronans cervikala område stängas av. Unica-matrisen från Polydentia, som redan har fungerat mycket bra flera gånger [21, 22], var perfekt för detta ändamål. Bild 3 visar matrisen placerad och fixerad med ett ljushärdande, gummielastiskt temporärt material (Clip Flow, VOCO) För ytterligare förbehandling av den blästrade zirkoniumdioxiden eller den keramiska ytan för skalfasader är följande fyra scenarier möjliga:

1. universal keramisk primer + klassiskt adhesiv typ I eller II
2. universal keramisk primer + universaladhesiv
3. endast universaladhesiv
4. 2-komponents universaladhesiv speciellt utvecklat för förbehandling av indirekta restaureringar

Medan variant 1 och 2 kan betraktas som likvärdiga och snarare är föremål för personliga preferenser (vidhäftning kommer att vara tillräcklig i vilket fall som helst, så länge som en silan- eller keramikprimer som innehåller MDP/silan appliceras i förväg), rekommenderas inte variant 3, eftersom silanet som tillsätts till ett enkomponents universaladhesiv inte är lagringsstabil i universaladhesivet sura miljö: i motsats till tillverkarens påståenden visar många oberoende publikationer i fackgranskade tidskrifter att efter belastningsscenarier kunde ingen tillräcklig vidhäftning till etsade glaskeramiska ytor dokumenteras [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Men om en silan- eller universalprimer [16, 25, 36] i färskt skick appliceras i förväg fungerar proceduren.

Alternativt kan man ta det säkra före det osäkra och använda ett 2-komponents universaladhesiv (Vaiante 4): I det här fallet kan det nödvändiga silanet integreras i den icke-sura komponenten på ett lagringsstabilt sätt, medan den snabbt sönderdelas i 1-komponent universaladhesiv på grund av materialens inneboende låga pH-värde. I det aktuella fallet är det precis så det har gått till: I motsats till andra 2-komponent universaladhesiv på marknaden har man vid utvecklingen av TOKUYAMA UNIVERSAL BOND som används här (som nu finns på marknaden som den reviderade versionen TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II) lagt stor vikt vid kvaliteten på adhesivbondingen indirekta rekonstruktiva material. Eftersom just detta var fokus för kravet här, användes detta universaladhesiv efter blästring med CoJet: De två komponenterna blandades, applicerades och blästrades omedelbart. En reaktionstid är inte nödvändig, till och med kontraproduktiv, eftersom materialet är självhärdande och en vänte- eller reaktionstid skulle starta den självhärdande processen utan att lösningsmedlet hinner avdunsta tillräckligt.

Ceram.X Spectra ST HV (Dentsply Sirona) i färgen A3 användes som kompositmaterial. För att säkerställa att de spetsiga vinklarna mellan matrisen och kronan fylldes, placerades en flytande substans (Filtek Supreme XTE Flow A3) där i förväg men polymeriserades inte. Detta förfarande motsvarar ”snöplogstekniken” där det flytande materialet pressas in i de spetsiga vinklarna med hjälp av trycket från ett senare applicerat, pastaliknande kompositmaterial (bild 4). Detta säkerställer en tät och bubbelfri anpassning. Denna teknik beskrevs av Opdam et al. 2003 för klass I-kaviteter [32], och togs senare upp av Heidelbergs avdelning för dental konservation för det främre området, där den också etablerades [37].

Bild 5 visar den färdiga (hårdmetallfinisherare H48 LQ, Komet) och polerade (Enhance och PoGo polermaskin, båda Dentsply Sirona) restaureringen. Med denna ytterligare åtgärd kan den basala konturen på implantatkrona 21 anpassas till aktuella parodontala förhållanden. Implantat 11 bär fortfarande det långsiktiga PMMA-provisoriet. Enligt den vanliga proceduren för implantatprotetisk restaurering av främre implantat ersattes PMMA-provisoriet med en definitiv keramisk implantatkrona (zirkoniumdioxid) 4–6 veckor efter att kompositfäste på den intilliggande tanden. Bild 6 visar situationen efter ett år, bild 7–9 efter totalt 2 år och bild 10 tre år efter den basala, cirkulära kompositdistansen på implantatkrona 21. Även om det inte blev en perfekt färgmatchning mellan de två implantatkronorna (patienten fokuserade alldeles för mycket på färgmatchningen med den naturliga tand 12), kan behandlingsåtgärden ändå betraktas som en framgång, eftersom kompositdistansen på den befintliga implantatkronan gjorde det möjligt att matcha formen på båda de främre kronorna – utan asymmetri och utan en alltför uttalad svart triangel.

Kompositdistansen har blivit något mattare, men en ompolering i detta område skulle kunna göras när som helst utan problem.

I det här fallet var tand 21 också föremål för en formkorrigering med komposit: Tand 11 hos den 55-åriga patienten hade restaurerats på annan plats med en implantatprotes. Det fanns en tydlig gingival recession med exponering av den keramiska distansen. Den gingivala recessionen påverkade därefter också tand 21, som nu verkade för smal basalt mesialt-approximalt/cervikalt på grund av den exponerade anatomiska fördjupningen vid övergången till tandroten.

Isoleringen av defekten (efter lätt uppruggning och uppfräschning av bondingytan med en finisheringsdiamant med röd ring) utfördes på samma sätt som i fall 1 med Unica anterior matris (Polydentia, bild 11); komposituppbyggnaden med Optibond FL och OMNICHROMA. Eftersom tillgängligheten och visualiseringen var enklare i detta fall än i fall 1, kunde den extra användningen av en flytande produkt undvikas här. Endast OMNICHROMA (Tokuyama) [17, 22] användes som fyllningsmaterial. Om man dessutom velat använda en flytande produkt skulle OMNICHROMA FLOW säkert vara ett bra komplement [22].

Den extra användningen av OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) var inte nödvändig här. Bild 12 visar den kliniska situationen omedelbart efter ytbehandling och polering; bild 13 efter exakt ett år. Det är tydligt att tandköttet är friskt och att recessionen har upphört. Av kostnadsskäl är det för närvarande inte möjligt för patienten att byta ut implantatkronan på tand 11. Patienten ville dock ha en korrigering av mesialytan på tand 12 (bild 14). Detta gjordes på samma sätt som för tand 21 och med samma material. Bild 15 och 16 visar den färdiga restaureringen. Den kraftiga uttorkningen av tandstrukturen på tand 13, 12 och 21 omedelbart efter avslutad behandling är imponerande.

Den 63-åriga patienten ville att den svarta triangeln mellan tand 12 och 11 skulle reduceras. Tand 11 och 21 restaureras med implantat (bild 17).

Även här var den enda förberedelsen att rugga upp den adhesiva ytan med en EVA-fil (intensiv). Unica-matrisen användes återigen för formning (bild 18).

Själva restaureringen gjordes med OMNICHROMA FLOW och OMNICHROMA och Optibond FL användes återigen som adhesiv. Bild 19 visar restaureringen som just har avslutats och polerats (H48 LQ-karbidfinisherare, Enhance- och PoGo-polermaskin). Det finns fortfarande ett litet cervikalt kompositöverskott mesialt, men detta togs bort efteråt. Bild 20 och 21 visar samma situation efter ett år: Överskottet av komposit har avlägsnats, tandköttet är friskt och den svarta triangeln har reducerats avsevärt till patientens fulla belåtenhet.

Den 38-åriga patienten behövde en implantatprotetisk restaurering på denna plats efter att ha förlorat tand 11 genom en olyckshändelse. För den slutliga utformningen av gingiva placerades initialt ett långvarigt temporärt PMMA-provisorium som i fall 1; den definitiva kronrestaureringen med en zirkoniumdioxidkrona med skalfasader placerades inte förrän 4–6 veckor senare. Detta ger stabila långsiktiga resultat med röd estetik på implantat.

Under denna formningsfas noterades defekten och den mesiala retraktionen på tand 12 intill implantatkronan (bild 22). Återigen fick patienten rådet att göra en liten additiv komposituppbyggnad.

Genomförandet var likvärdigt med de tre fall som beskrivits tidigare. Bild 23 visar Unica-matrisen fixerad med Clip Flow. För en gångs skull användes Filtek Universal i färg A1 som restaureringsmaterial. Clearfil Majesty ES Flow low i färg A1 användes som flytande medel i snöplogstekniken den här gången. Adhesivet var återigen Optibond FL. Bild 24 visar den färdiga restaureringen omedelbart efter ytbehandling och polering.

Små, minimalt invasiva distanser i komposit kan avsevärt förbättra formen på en incisiv. Detta är ofta nödvändigt, särskilt i anslutning till implantatkronor, eftersom det inte är ovanligt att det uppstår en betydande gingival recession på granntänderna i samband med tandlossning, vilket gör att de blir ”exponerade”.

Den visuella bristen för patienten visar sig då ofta i mer eller mindre uttalade svarta trianglar. En restaurering med skalfasad samtidigt som den definitiva kronrestaureringen av implantattanden kan övervägas som ett behandlingsalternativ. Detta restaureringsalternativ är dock ett betydligt dyrare alternativ och vars funktionella mervärde endast i begränsad utsträckning motiverar merkostnaderna. Därför är direkta kompositdistans det mest effektiva alternativet och samtidigt ett estetiskt restaureringsalternativ. Distanserna fakturerades som F3-MKV-restaureringar med en ökningsfrekvens som anpassades till den arbetsinsats som krävdes.

När det gäller materialvalet för restaureringarna är det fortfarande den enskilde tandläkarens personliga preferenser som avgör vilket adhesiv, vilket flytande medel och vilken komposit han/hon använder. Material från olika tillverkare är inte heller något problem [35].

Det är intressant att notera att i de givna indikationerna ger OMNICHROMA universalfärgen identiskt vackra resultat som de enskilda färgerna i etablerade och välkända färgsystem, såsom Ceram.X Spectra ST i färg A3 som presenteras i fall 1 och från fall 4 med färg A1 i Filtek Universal-portföljen. I de indikationer som presenteras är det en betydande fördel att slippa den nödvändiga färgbestämningen, vilket sparar tid och ger applikationssäkerhet.

Litteraturlista på begäran.