Peri- a paraprotetické kompozitní rekonstrukce

U 49letého pacienta je v souasné dob provádna protetická rekonstrukce zubu 11 formou implantátu. Zub 11 má provizorní korunku z PMMA. Zub 21 byl ji ped lety zrekonstruován protézou na implantátu, na které byla pouita fazetová korunka z oxidu zirkoniitého. Pi plánování definitivní korunkové náhrady zubu 11 se ukázal následující problém: Pokud by byl tvar nové korunky na implantátu 11 navren jako zrcadlový obraz stávající korunky implantátu v oblasti 21, vznikl by velmi výrazný erný trojúhelník v interradikulárním smru. Pokud by naopak korunka implantátu 11 byla navrena ponkud „baatjší“, vznikl by jednostrann ponkud zmenšený erný trojúhelník, ale pacient by se musel smíit s velmi nápadnou asymetrií obou korunek implantátu. Obnova korunky implantátu 21 byla u pacienta vylouena z finanních dvod.

Z tohoto dvodu bylo pacientovi navreno ponechat korunku 21 in situ, ale rozšíit ji bazáln/cervikáln pomocí kruhového kompozitního attachmentu. Pacientovi se líbila myšlenka, e tímto zpsobem dosáhne estetické souhry obou korunek implantát, ani by musel poítat s píliš vysokými dodatenými náklady. Obrázek 1 ukazuje klinickou situaci ji pi izolaci pedního segmentu zubu 14–24 kofferdamem (extra pevným). Extra pevný kofferdam umouje velmi dobrou a tsnou inverzi k zajištní gingivy ped otryskáním adhezivního povrchu, které je nutné v dalším pracovním kroku. Pokud jde o pedbné ošetení fazetované korunky z oxidu zirkoniitého, bylo problematické jasn identifikovat pechod s fazetou. Oxid zirkoniitý se nejlépe otryskává oxidem hlinitým 50 m 5 pi tlaku 1–2 bary, keramika na bázi skla (v tomto pípad by to byla fazetovací keramika) se nejlépe leptá kyselinou fluorovodíkovou. [1, 8, 9, 23, 26, 29]. To potvrzuje i metaanalýza z roku 2015 [31]. Intraorální leptání kyselinou fluorovodíkovou je zde však z bezpenostních dvod zakázáno. Vzhledem k tomu, e tribochemická silikonizace na jedné stran poskytuje lepší vlastnosti vazby k oxidu zirkoniitému ne tryskání samotným oxidem hlinitým [7, 27] a na druhé stran velmi dobe funguje i na keramice na bázi skla, zejména pro intraorální opravy, bylo v tomto pípad zvoleno pedbné ošetení celého vazebného povrchu pomocí CoJet (3M). Na obrázku 2 je zobrazena bazální ást korunky implantátu 21 otryskaná pomocí CoJet.

Pro tvarování bylo nutné separovat krkovou oblast korunky. Pro tento úel byla ideální matrice Unica od spolenosti Polydentia, která se ji nkolikrát velmi dobe osvdila [21, 22]. Obrázek 3 ukazuje matrici umístnou a fixovanou svtlem vytvrzovaným, kauukovit elastickým provizorním materiálem (Clip Flow, VOCO). Pro další pedúpravu otryskaného povrchu oxidu zirkoniitého nebo fazetovací keramiky jsou moné následující tyi scénáe:

1. univerzální primer na keramiku + klasické adhezivum typu I nebo II
2. univerzální primer na keramiku + univerzální adhezivum
3. pouze univerzální adhezivum
4. dvouslokové univerzální adhezivum speciáln vyvinuté pro pedbné ošetení nepímých rekonstrukcí

Zatímco varianty 1 a 2 lze povaovat za rovnocenné a záleí spíše na osobních preferencích (adheze bude v kadém pípad dostatená, pokud bude pedem nanesen silan, resp. primer na keramiku obsahující MDP/silan), variantu 3 nedoporuujeme, protoe silan pidaný do jednoslokového univerzálního adheziva není v kyselém prostedí univerzálního adheziva stabilní pi skladování: v rozporu s tvrzeními výrobce mnoho nezávislých publikací v recenzovaných asopisech ukazuje, e po scénáích zatíení nelze doloit dostatenou adhezní vazbu k leptaným sklokeramickým povrchm [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Pokud se však pedtím erstv nanese silan nebo univerzální primer [16, 25, 36], postup funguje.

Pípadn lze hrát na jistotu a pouít dvouslokové univerzální adhezivum (varianta 4): V tomto pípad me být poadovaný silan integrován do nekyselé sloky zpsobem, který zaruuje stabilitu pi skladování, zatímco v jednoslokových univerzálních adhezivech se rychle rozkládá v dsledku nízké hodnoty pH, která je tmto materiálm vlastní. V daném pípad to bylo provedeno pesn tímto zpsobem: Na rozdíl od jiných dvouslokových univerzálních adheziv na trhu byl pi vývoji zde pouitého adheziva TOKUYAMA UNIVERSAL BOND (nyní na trhu jako revidovaná verze TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II) kladen hlavní draz na kvalitu adhezní vazby s nepímými rekonstrukními materiály. Protoe tento poadavek byl zamen práv na to, bylo toto univerzální adhezivum pouito po otryskání CoJet: Ob sloky byly smíchány, naneseny a ihned otryskány. Reakní doba není nutná, dokonce je kontraproduktivní, protoe materiál je samopolymerující a ekací nebo reakní doba by ji zahájila proces samopolymerace, ani by se rozpouštdlo stihlo dostaten odpait.

Jako kompozitní materiál byl pouit Ceram.X Spectra ST HV (Dentsply Sirona) v odstínu A3. Aby bylo zajištno vyplnní ostrých úhl mezi matricí a korunkou, byl tam pedem nanesen zatékavý materiál (Filtek Supreme XTE Flow A3), který nebyl polymerizován. Tento postup odpovídá „technice pluhování“ (snow-plough technique), pi ní je zatékavý materiál vtlaován do ostrých úhl tlakem následn naneseného pastovitého kompozitního materiálu (obr. 4). Tím je zajištno tsné pizpsobení bez bublin. Tuto techniku poprvé popsali Opdam a kol. v roce 2003 pro kavity I. tídy [32]; pozdji ji pevzalo heidelberské oddlení konzervativní stomatologie pro pední segment a také ji zaalo pouívat [37].

Obrázek 5 ukazuje hotovou (karbidový finišer H48 LQ, Komet) a vyleštnou (leštika Enhance a PoGo, ob Dentsply Sirona) rekonstrukci. Díky tomuto doplkovému opatení by bylo moné pizpsobit bazální konturu korunky implantátu 21 aktuálním parodontologickým podmínkám. Implantát 11 stále nese dlouhodobé provizorium z PMMA. Po bném postupu implanto-protetické rekonstrukce pedních implantát bylo provizorium z PMMA nahrazeno definitivní keramickou korunkou (fazetovaný oxid zirkoniitý) po 4–6 týdnech od kompozitního upevnní na sousední zub. Obrázek 6 ukazuje situaci po jednom roce, obrázky 7–9 po celkem dvou letech a obrázek 10 po tech letech od bazálního, kruhového kompozitního abutmentu na korunce implantátu 21. Pestoe nebylo dosaeno dokonalé shody barev obou korunek na implantátech (pacientovi šlo vdy pedevším o barevnou shodu s pirozeným zubem 12), lze toto léebné opatení povaovat za úspšné, protoe kompozitní abutment na stávající korunce na implantátu umonil sladit tvar obou pedních korunek – bez asymetrie a bez píliš výrazného erného trojúhelníku.

Kompozitní abutment se ponkud zmatnil, ale v této oblasti by bylo kdykoli moné jej bez problém peleštit.

V tomto pípad byl pedmtem tvarové korekce kompozitem také zub 21: Zub 11 u 55letého pacienta byl zrekonstruován alio loco pomocí protézy na implantátu. Byl zde zetelný gingivální reces s odhalením keramického abutmentu. Gingivální recesus následn postihl i zub 21, který se nyní jevil jako píliš úzký v bazální mezio-aproximální/cervikální ásti kvli obnaenému anatomickému odsazení na pechodu ke koeni zubu.

Izolace defektu (po lehkém zdrsnní a oivení vazebného povrchu dokonovacím diamantem s erveným kroukem) byla provedena stejn jako v pípad 1 s matricí Unica anterior (Polydentia, obr. 11); kompozitní dostavba byla provedena pomocí výrobk Optibond FL a OMNICHROMA. Vzhledem k tomu, e v tomto pípad byla pístupnost a vizualizace snazší ne v pípad 1, bylo zde moné upustit od dodateného pouití zatékavého materiálu. Jako výplový materiál byl pouit pouze pípravek OMNICHROMA (Tokuyama) [17, 22]. Pokud by bylo ádoucí dodatené pouití zatékavého materiálu, OMNICHROMA FLOW by byla jist uiteným doplkem [22].

Další pouití blokátoru OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) zde nebylo nutné. Obrázek 12 ukazuje klinickou situaci bezprostedn po dokonení a leštní; obrázek 13 pesn po jednom roce. Je patrný zdravý stav dásní a zastavení recese. Výmna korunky na implantátu na zubu 11 v souasné dob nepipadá pro pacienta z finanních dvod v úvahu. Pacient si však pál korekci meziální plochy zubu 12 (obr. 14). Tento postup byl proveden stejným zpsobem jako u zubu 21 a se stejnými materiály. Obrázky 15 a 16 ukazují dokonenou rekonstrukci. Silné vysušení struktury zub 13, 12 a 21 bezprostedn po dokonení ošetení je pozoruhodné.

Tiašedesátiletý pacient si pál zmenšit erný trojúhelník mezi zuby 12 a 11. Zuby 11 a 21 jsou zrekonstruovány pomocí implantát (obr. 17).

I zde bylo jedinou preparací zdrsnní adhezivního povrchu brouskem EVA (intenzivní). Pro tvarování byla opt pouita matrice Unica (obr. 18).

Samotná rekonstrukce byla zhotovena pomocí pípravk OMNICHROMA FLOW a OMNICHROMA, jako adhezivum byl opt pouit Optibond FL. Obrázek 19 znázoruje práv dokonenou a vyleštnou rekonstrukci (H48 LQ – karbidový finišer, Enhance a leštika PoGo). Meziáln je stále patrný drobný pebytek cervikálního kompozitu, který byl ale následn odstrann. Obrázky 20 a 21 ukazují stejnou situaci po jednom roce: Pebytený kompozit byl odstrann, dásn jsou zdravé a erný trojúhelník byl výrazn zmenšen k plné spokojenosti pacienta.

Osmaticetiletý pacient poteboval v tomto míst po ztrát zubu 11 úrazem protetickou náhradu ve form implantátu. Pro definitivní tvarování gingivy bylo nejprve umístno dlouhodobé provizorium z PMMA jako v pípad 1; definitivní korunkové náhrady s fazetovanou korunkou z oxidu zirkoniitého byly nasazeny a po 4–6 týdnech. Lze tak docílit stabilních dlouhodobých výsledk s estetickým vyladním ervené barvy na implantátech.

Bhem této tvarovací fáze byl patrný defekt a meziální retrakce u zubu 12 piléhajícího ke korunce na implantátu (obr. 22). Pacientovi bylo opt doporuena drobná aditivní kompozitní dostavba.

Provedení odpovídalo tem pedem popsaným pípadm. Obrázek 23 ukazuje matici Unica zafixovanou pomocí materiálu Clip Flow. Jako rekonstrukní materiál byl pro zmnu pouit Filtek Universal v odstínu A1. Jako zatékavý materiál pro techniku „snow plough“ byl pro zmnu pouit Clearfil Majesty ES Flow low v odstínu A1. Jako adhezivum byl opt zvolen Optibond FL. Obrázek 24 ukazuje hotovou rekonstrukci bezprostedn po dokonení a vyleštní.

Malé, minimáln invazivní kompozitní abutmenty mohou výrazn zlepšit tvar ezáku. To je asto nezbytné, zejména u korunek nesených implantáty, protoe pi ztrát zub nezídka dochází k výraznému ústupu dásní na sousedních zubech, které tak zstávají „obnaené“.

Tento estetický deficit se pak u pacienta asto projevuje více i mén výraznými ernými trojúhelníky. Jako alternativu léby lze zváit rekonstrukci pomocí fazety souasn s definitivní korunkou zubu na implantátu. Tato alternativa rekonstrukce však pedstavuje výrazn nákladnjší variantu, její funkní pidaná hodnota ospravedluje dodatené náklady pouze v omezené míe. Proto jsou pímé kompozitní abutmenty nejúinnjší a zárove estetickou alternativou rekonstrukce. Abutmenty byly fakturovány jako rekonstrukce F3-MKV se zvýšenou sazbou pizpsobenou vynaloenému úsilí.

Co se týe výbru materiálu pro rekonstrukce, záleí na osobních preferencích jednotlivých léka, které adhezivum, který zatékavý materiál a který kompozit pouijí. Problémem není ani výbr materiálu od rzných výrobc [35].

Je zajímavé, e v daných indikacích poskytuje univerzální odstín OMNICHROMA stejn krásné výsledky jako jednotlivé odstíny osvdených a dobe známých odstínových systém, jako je Ceram.X Spectra ST v odstínu A3 prezentovaném v pípad 1 a s odstínem A1 z portfolia Filtek Universal v pípadu 4. V prezentovaných indikacích je absence nutnosti urení barvy významnou výhodou, která šetí as a zajišuje bezpenost aplikace.

Seznam literatury na vyádání.