Peri- a paraprotetické kompozitní rekonstrukce

U 49letého pacienta je v současné době prováděna protetická rekonstrukce zubu 11 formou implantátu. Zub 11 má provizorní korunku z PMMA. Zub 21 byl již před lety zrekonstruován protézou na implantátu, na které byla použita fazetová korunka z oxidu zirkoničitého. Při plánování definitivní korunkové náhrady zubu 11 se ukázal následující problém: Pokud by byl tvar nové korunky na implantátu 11 navržen jako zrcadlový obraz stávající korunky implantátu v oblasti 21, vznikl by velmi výrazný černý trojúhelník v interradikulárním směru. Pokud by naopak korunka implantátu 11 byla navržena poněkud „baňatější“, vznikl by jednostranně poněkud zmenšený černý trojúhelník, ale pacient by se musel smířit s velmi nápadnou asymetrií obou korunek implantátu. Obnova korunky implantátu 21 byla u pacienta vyloučena z finančních důvodů.

Z tohoto důvodu bylo pacientovi navrženo ponechat korunku 21 in situ, ale rozšířit ji bazálně/cervikálně pomocí kruhového kompozitního attachmentu. Pacientovi se líbila myšlenka, že tímto způsobem dosáhne estetické souhry obou korunek implantátů, aniž by musel počítat s příliš vysokými dodatečnými náklady. Obrázek 1 ukazuje klinickou situaci již při izolaci předního segmentu zubu 14–24 kofferdamem (extra pevným). Extra pevný kofferdam umožňuje velmi dobrou a těsnou inverzi k zajištění gingivy před otryskáním adhezivního povrchu, které je nutné v dalším pracovním kroku. Pokud jde o předběžné ošetření fazetované korunky z oxidu zirkoničitého, bylo problematické jasně identifikovat přechod s fazetou. Oxid zirkoničitý se nejlépe otryskává oxidem hlinitým 50 m 5 při tlaku 1–2 bary, keramika na bázi skla (v tomto případě by to byla fazetovací keramika) se nejlépe leptá kyselinou fluorovodíkovou. [1, 8, 9, 23, 26, 29]. To potvrzuje i metaanalýza z roku 2015 [31]. Intraorální leptání kyselinou fluorovodíkovou je zde však z bezpečnostních důvodů zakázáno. Vzhledem k tomu, že tribochemická silikonizace na jedné straně poskytuje lepší vlastnosti vazby k oxidu zirkoničitému než tryskání samotným oxidem hlinitým [7, 27] a na druhé straně velmi dobře funguje i na keramice na bázi skla, zejména pro intraorální opravy, bylo v tomto případě zvoleno předběžné ošetření celého vazebného povrchu pomocí CoJet (3M). Na obrázku 2 je zobrazena bazální část korunky implantátu 21 otryskaná pomocí CoJet.

Pro tvarování bylo nutné separovat krčkovou oblast korunky. Pro tento účel byla ideální matrice Unica od společnosti Polydentia, která se již několikrát velmi dobře osvědčila [21, 22]. Obrázek 3 ukazuje matrici umístěnou a fixovanou světlem vytvrzovaným, kaučukovitě elastickým provizorním materiálem (Clip Flow, VOCO). Pro další předúpravu otryskaného povrchu oxidu zirkoničitého nebo fazetovací keramiky jsou možné následující čtyři scénáře:

1. univerzální primer na keramiku + klasické adhezivum typu I nebo II
2. univerzální primer na keramiku + univerzální adhezivum
3. pouze univerzální adhezivum
4. dvousložkové univerzální adhezivum speciálně vyvinuté pro předběžné ošetření nepřímých rekonstrukcí

Zatímco varianty 1 a 2 lze považovat za rovnocenné a záleží spíše na osobních preferencích (adheze bude v každém případě dostatečná, pokud bude předem nanesen silan, resp. primer na keramiku obsahující MDP/silan), variantu 3 nedoporučujeme, protože silan přidaný do jednosložkového univerzálního adheziva není v kyselém prostředí univerzálního adheziva stabilní při skladování: v rozporu s tvrzeními výrobce mnoho nezávislých publikací v recenzovaných časopisech ukazuje, že po scénářích zatížení nelze doložit dostatečnou adhezní vazbu k leptaným sklokeramickým povrchům [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Pokud se však předtím čerstvě nanese silan nebo univerzální primer [16, 25, 36], postup funguje.

Případně lze hrát na jistotu a použít dvousložkové univerzální adhezivum (varianta 4): V tomto případě může být požadovaný silan integrován do nekyselé složky způsobem, který zaručuje stabilitu při skladování, zatímco v jednosložkových univerzálních adhezivech se rychle rozkládá v důsledku nízké hodnoty pH, která je těmto materiálům vlastní. V daném případě to bylo provedeno přesně tímto způsobem: Na rozdíl od jiných dvousložkových univerzálních adheziv na trhu byl při vývoji zde použitého adheziva TOKUYAMA UNIVERSAL BOND (nyní na trhu jako revidovaná verze TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II) kladen hlavní důraz na kvalitu adhezní vazby s nepřímými rekonstrukčními materiály. Protože tento požadavek byl zaměřen právě na to, bylo toto univerzální adhezivum použito po otryskání CoJet: Obě složky byly smíchány, naneseny a ihned otryskány. Reakční doba není nutná, dokonce je kontraproduktivní, protože materiál je samopolymerující a čekací nebo reakční doba by již zahájila proces samopolymerace, aniž by se rozpouštědlo stihlo dostatečně odpařit.

Jako kompozitní materiál byl použit Ceram.X Spectra ST HV (Dentsply Sirona) v odstínu A3. Aby bylo zajištěno vyplnění ostrých úhlů mezi matricí a korunkou, byl tam předem nanesen zatékavý materiál (Filtek Supreme XTE Flow A3), který nebyl polymerizován. Tento postup odpovídá „technice pluhování“ (snow-plough technique), při níž je zatékavý materiál vtlačován do ostrých úhlů tlakem následně naneseného pastovitého kompozitního materiálu (obr. 4). Tím je zajištěno těsné přizpůsobení bez bublin. Tuto techniku poprvé popsali Opdam a kol. v roce 2003 pro kavity I. třídy [32]; později ji převzalo heidelberské oddělení konzervativní stomatologie pro přední segment a také ji začalo používat [37].

Obrázek 5 ukazuje hotovou (karbidový finišer H48 LQ, Komet) a vyleštěnou (leštička Enhance a PoGo, obě Dentsply Sirona) rekonstrukci. Díky tomuto doplňkovému opatření by bylo možné přizpůsobit bazální konturu korunky implantátu 21 aktuálním parodontologickým podmínkám. Implantát 11 stále nese dlouhodobé provizorium z PMMA. Po běžném postupu implanto-protetické rekonstrukce předních implantátů bylo provizorium z PMMA nahrazeno definitivní keramickou korunkou (fazetovaný oxid zirkoničitý) po 4–6 týdnech od kompozitního upevnění na sousední zub. Obrázek 6 ukazuje situaci po jednom roce, obrázky 7–9 po celkem dvou letech a obrázek 10 po třech letech od bazálního, kruhového kompozitního abutmentu na korunce implantátu 21. Přestože nebylo dosaženo dokonalé shody barev obou korunek na implantátech (pacientovi šlo vždy především o barevnou shodu s přirozeným zubem 12), lze toto léčebné opatření považovat za úspěšné, protože kompozitní abutment na stávající korunce na implantátu umožnil sladit tvar obou předních korunek – bez asymetrie a bez příliš výrazného černého trojúhelníku.

Kompozitní abutment se poněkud zmatnil, ale v této oblasti by bylo kdykoli možné jej bez problémů přeleštit.

V tomto případě byl předmětem tvarové korekce kompozitem také zub 21: Zub 11 u 55letého pacienta byl zrekonstruován alio loco pomocí protézy na implantátu. Byl zde zřetelný gingivální reces s odhalením keramického abutmentu. Gingivální recesus následně postihl i zub 21, který se nyní jevil jako příliš úzký v bazální mezio-aproximální/cervikální části kvůli obnaženému anatomickému odsazení na přechodu ke kořeni zubu.

Izolace defektu (po lehkém zdrsnění a oživení vazebného povrchu dokončovacím diamantem s červeným kroužkem) byla provedena stejně jako v případě 1 s matricí Unica anterior (Polydentia, obr. 11); kompozitní dostavba byla provedena pomocí výrobků Optibond FL a OMNICHROMA. Vzhledem k tomu, že v tomto případě byla přístupnost a vizualizace snazší než v případě 1, bylo zde možné upustit od dodatečného použití zatékavého materiálu. Jako výplňový materiál byl použit pouze přípravek OMNICHROMA (Tokuyama) [17, 22]. Pokud by bylo žádoucí dodatečné použití zatékavého materiálu, OMNICHROMA FLOW by byla jistě užitečným doplňkem [22].

Další použití blokátoru OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) zde nebylo nutné. Obrázek 12 ukazuje klinickou situaci bezprostředně po dokončení a leštění; obrázek 13 přesně po jednom roce. Je patrný zdravý stav dásní a zastavení recese. Výměna korunky na implantátu na zubu 11 v současné době nepřipadá pro pacienta z finančních důvodů v úvahu. Pacient si však přál korekci meziální plochy zubu 12 (obr. 14). Tento postup byl proveden stejným způsobem jako u zubu 21 a se stejnými materiály. Obrázky 15 a 16 ukazují dokončenou rekonstrukci. Silné vysušení struktury zubů 13, 12 a 21 bezprostředně po dokončení ošetření je pozoruhodné.

Třiašedesátiletý pacient si přál zmenšit černý trojúhelník mezi zuby 12 a 11. Zuby 11 a 21 jsou zrekonstruovány pomocí implantátů (obr. 17).

I zde bylo jedinou preparací zdrsnění adhezivního povrchu brouskem EVA (intenzivní). Pro tvarování byla opět použita matrice Unica (obr. 18).

Samotná rekonstrukce byla zhotovena pomocí přípravků OMNICHROMA FLOW a OMNICHROMA, jako adhezivum byl opět použit Optibond FL. Obrázek 19 znázorňuje právě dokončenou a vyleštěnou rekonstrukci (H48 LQ – karbidový finišer, Enhance a leštička PoGo). Meziálně je stále patrný drobný přebytek cervikálního kompozitu, který byl ale následně odstraněn. Obrázky 20 a 21 ukazují stejnou situaci po jednom roce: Přebytečný kompozit byl odstraněn, dásně jsou zdravé a černý trojúhelník byl výrazně zmenšen k plné spokojenosti pacienta.

Osmatřicetiletý pacient potřeboval v tomto místě po ztrátě zubu 11 úrazem protetickou náhradu ve formě implantátu. Pro definitivní tvarování gingivy bylo nejprve umístěno dlouhodobé provizorium z PMMA jako v případě 1; definitivní korunkové náhrady s fazetovanou korunkou z oxidu zirkoničitého byly nasazeny až po 4–6 týdnech. Lze tak docílit stabilních dlouhodobých výsledků s estetickým vyladěním červené barvy na implantátech.

Během této tvarovací fáze byl patrný defekt a meziální retrakce u zubu 12 přiléhajícího ke korunce na implantátu (obr. 22). Pacientovi bylo opět doporučena drobná aditivní kompozitní dostavba.

Provedení odpovídalo třem předem popsaným případům. Obrázek 23 ukazuje matici Unica zafixovanou pomocí materiálu Clip Flow. Jako rekonstrukční materiál byl pro změnu použit Filtek Universal v odstínu A1. Jako zatékavý materiál pro techniku „snow plough“ byl pro změnu použit Clearfil Majesty ES Flow low v odstínu A1. Jako adhezivum byl opět zvolen Optibond FL. Obrázek 24 ukazuje hotovou rekonstrukci bezprostředně po dokončení a vyleštění.

Malé, minimálně invazivní kompozitní abutmenty mohou výrazně zlepšit tvar řezáku. To je často nezbytné, zejména u korunek nesených implantáty, protože při ztrátě zubů nezřídka dochází k výraznému ústupu dásní na sousedních zubech, které tak zůstávají „obnažené“.

Tento estetický deficit se pak u pacienta často projevuje více či méně výraznými černými trojúhelníky. Jako alternativu léčby lze zvážit rekonstrukci pomocí fazety současně s definitivní korunkou zubu na implantátu. Tato alternativa rekonstrukce však představuje výrazně nákladnější variantu, jejíž funkční přidaná hodnota ospravedlňuje dodatečné náklady pouze v omezené míře. Proto jsou přímé kompozitní abutmenty nejúčinnější a zároveň estetickou alternativou rekonstrukce. Abutmenty byly fakturovány jako rekonstrukce F3-MKV se zvýšenou sazbou přizpůsobenou vynaloženému úsilí.

Co se týče výběru materiálu pro rekonstrukce, záleží na osobních preferencích jednotlivých lékařů, které adhezivum, který zatékavý materiál a který kompozit použijí. Problémem není ani výběr materiálu od různých výrobců [35].

Je zajímavé, že v daných indikacích poskytuje univerzální odstín OMNICHROMA stejně krásné výsledky jako jednotlivé odstíny osvědčených a dobře známých odstínových systémů, jako je Ceram.X Spectra ST v odstínu A3 prezentovaném v případě 1 a s odstínem A1 z portfolia Filtek Universal v případu 4. V prezentovaných indikacích je absence nutnosti určení barvy významnou výhodou, která šetří čas a zajišťuje bezpečnost aplikace.

Seznam literatury na vyžádání.