Peri- en para-implantologische composietrestauraties

De 49-jarige patiënt ondergaat momenteel een implantaatrestauratie van element 11. Element 11 is voorzien van een tijdelijke PMMA-kroon. Element 21 is jaren eerder al gerestaureerd met een implantaatprothese en draagt een geveneerde zirkoniumoxidekroon. Tijdens de planning van de definitieve kroonrestauratie van element 11 werd het volgende probleem duidelijk: als de vorm van de nieuwe kroon op implantaat 11 een afspiegeling zou zijn van de bestaande implantaatkroon van 21, zou er interradiculair een zeer uitgesproken zwarte driehoek ontstaan. Als de implantaatkroon 11 daarentegen iets boller zou worden vormgegeven, zou de zwarte driehoek unilateraal iets kleiner uitvallen, maar zou een zeer opvallende asymmetrie van de beide implantaatkronen moeten worden geaccepteerd. Een nieuwe implantaatkroon voor 21 was voor de patiënt om redenen van de kosten uitgesloten. Daarom werd aan de patiënt voorgesteld om kroon 21 in situ te laten, maar deze basaal/cervicaal te verbreden met een circulaire composietaanhang. De patiënt vond het een goed idee om de twee implantaatkronen op deze manier esthetisch op elkaar aan te laten sluiten, zonder dat dit al te hoge extra kosten met zich meebracht.

In afbeelding 1 is al de klinische situatie te zien bij isolatie van het anterieure segment van element 14-24 met een cofferdam (extra zwaar). De extra zware cofferdam maakt een zeer goede, strakke inversie mogelijk om de gingiva, voorafgaand aan het zandstralen van het hechtoppervlak dat nodig is in de volgende processtap. Wat betreft de voorbehandeling van de geveneerde zirkoniumoxidekroon, was het problematisch om de overgang naar de veneer duidelijk te herkennen. Zirkoniumoxide kan het beste worden afgestraald met 50 µm aluminiumoxide, bij 1-2 bar, keramiek op glasbasis (dat zou in dit geval de veneerkeramiek zijn) kan het beste worden geëtst met fluorwaterstofzuur (vloeizuur). [1, 8, 9, 23, 26, 29]. Een meta-analyse uit 2015 bevestigt dit [31]. Om veiligheidsredenen is intraoraal etsen met fluorwaterstofzuur hier echter verboden.

Aangezien tribochemische silicatisering enerzijds betere hechtwaarden op zirkoniumoxide oplevert dan afstralen met alleen aluminiumoxide [7, 27] en anderzijds ook zeer goed werkt op keramiek op glasbasis, met name voor intraorale reparaties, is er in dit geval voor gekozen om het gehele hechtoppervlak voor te behandelen met CoJet (3M). In afbeelding 2 is het basale gedeelte van implantaatkroon 21 te zien dat is afgestraald met CoJet.

Voor de vormgeving moest het cervicale gedeelte van de kroon worden voorzien van een matrix. De Unica-matrixband van Polydentia, die al meerdere keren zeer goed dienst heeft gedaan [21, 22], was hiervoor geschikt. In afbeelding 3 is de matrix geplaatst en gefixeerd met een lichtuithardend, rubberachtig elastisch tijdelijk materiaal (Clip Flow, VOCO).

Voor de verdere voorbehandeling van het afgestraalde oppervlak van zirkoniumoxide of veneerkeramiek zijn de volgende vier scenario’s beschikbaar:

1. universele keramiekprimer + klassiek adhesief van type I of II
2. universele keramiekprimer + universeel adhesief
3. alleen universeel adhesief
4. universeel tweecomponentenadhesief, speciaal ontwikkeld voor de voorbehandeling van indirecte restauraties

Terwijl de varianten 1 en 2 als gelijkwaardig kunnen worden beschouwd en eerder afhankelijk zijn van iemands persoonlijke voorkeur (de hechting is in ieder geval voldoende, zolang er van tevoren een silaan of keramiekprimer met MDP [methacryloxydecyl-diwaterstoffosfaat]/silaan wordt aangebracht), wordt variant 3 niet aanbevolen, omdat het silaan dat aan een universeel adhesief met één component wordt toegevoegd niet stabiel is in het zure milieu van het universele adhesief: in tegenstelling tot wat de fabrikant beweert, blijkt uit veel onafhankelijke publicaties in tijdschriften met collegiale toetsing, dat er geen voldoende hechting aan geëtste glaskeramiekoppervlakken meer kon worden gedocumenteerd in belastingsscenario’s [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Als er echter vooraf een vers silaanproduct of universele primer [16, 25, 36] wordt aangebracht, werkt de procedure echter wel.

Als alternatief kan men kiezen voor de veilige weg en een universeel adhesief met twee componenten gebruiken (variant 4): in dit geval kan de benodigde silaan op een stabiele manier worden geïntegreerd in de niet-zure component, terwijl het snel wordt ontleed in universele adhesieven met één component, vanwege de inherent lage pH-waarde van dergelijke materialen. Bij deze casus is dat precies zo gedaan: in tegenstelling tot andere universele 2-component-adhesieven op de markt, was de ontwikkeling van TOKUYAMA UNIVERSAL BOND (nu op de markt in de herziene versie TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II), die hier werd gebruikt, primair gericht op de kwaliteit van de adhesieve verbinding met indirecte restauratiematerialen. Omdat dit hier precies het doel was, werd dit universele adhesief gebruikt na het afstralen met CoJet: De beide componenten werden vermengd, aangebracht en onmiddellijk uitgeblazen. Een inwerktijd is niet nodig en zelfs contraproductief, omdat het materiaal zelfuithardend is en bij een wachttijd of inwerkijd het zelfuithardingsproces al zou beginnen, zonder dat het oplosmiddel voldoende zou kunnen verdampen.

Als composietmateriaal werd Ceram.X Spectra ST HV (Dentsply Sirona) gebruikt in de kleurtint A3. Om ervoor te zorgen dat de scherpe hoeken tussen de matrix en de kroon werden opgevuld, werd daar vooraf een vloeiend materiaal (Filtek Supreme XTE Flow A3) aangebracht, dat niet werd gepolymeriseerd. Deze procedure komt overeen met de ‘sneeuwploegtechniek’, waarbij het vloeiende materiaal door de druk van een later aangebracht, pasteus composietmateriaal in de scherpe hoeken wordt geperst (afb. 4). Dit zorgt voor een strak aansluitende en luchtbelvrije adaptatie. Deze techniek werd in 2003 beschreven door Opdam et al. voor caviteiten in klasse I [32] en werd later door de Heidelberger Zahnerhaltungskunde overgenomen voor het anterieure gebied, waar deze techniek eveneens voet aan de grond kreeg [37].

In afbeelding 5 is de afgewerkte (met een hardmetalen fineerinstrument, H48 LQ, Komet) en gepolijste (Enhance en PoGo-polijstapparaat, beiden van Dentsply Sirona) restauratie te zien. Met deze aanvullende maatregel kon de basiscontour van implantaatkroon 21 worden aangepast aan de huidige parodontale omstandigheden. Implantaat 11 draagt nog steeds het langetermijnprovisorium van PMMA. Volgens de reguliere procedure voor implantaatprothetische voorzieningen voor anterieure implantaten werd, 4-6 weken na de aanvulling met composiet van het naburige element, het PMMA-provisorium vervangen door een definitieve keramische implantaatkroon (geveneerd zirkoniumoxide). In afbeelding 6 is de situatie te zien na één jaar, in de afbeeldingen 7-9 na in totaal 2 jaar en in afbeelding 10 die van drie jaar na de basale, circulaire composietaanvulling van implantaatkroon 21. Hoewel er geen perfecte match van de kleuren van de beide implantaatkronen werd bereikt (de patiënt was steeds te zeer gefocust op de kleurovereenkomst met het natuurlijke gebitselement 12), kan de behandeling toch als een succes worden beschouwd, omdat het composietabutment op de bestaande implantaatkroon het mogelijk maakte om de vorm van beide anterieure kronen te matchen - zonder asymmetrie en zonder een te uitgesproken zwarte driehoek.

De composietaanvulling is iets doffer geworden, maar dit gebied kan op elk moment zonder problemen opnieuw worden gepolijst.

Ook bij deze casus werd bij element 21 een vormcorrectie met composiet uitgevoerd: element 11 van de 55-jarige patiënte was alio loco voorzien van een implantaatprothese. Er was sprake van duidelijke gingivarecessie met blootstelling van het keramische abutment. De gingivarecessie had vervolgens ook invloed op element 21, dat nu te smal leek op basaal mesiaal-approximaal/cervicaal niveau, vanwege de blootliggende anatomische inham bij de overgang naar de tandwortel.

De isolatie van het defect (na licht opruwen en opfrissen van het bondingoppervlak met een fineerdiamant van Rotring) werd identiek aan casus 1 uitgevoerd met behulp van de anterieure Unica-matrix (Polydentia, afb. 11); de composietopbouw werd gedaan met Optibond FL en OMNICHROMA. Aangezien de toegankelijkheid en visualisatie in dit geval eenvoudiger waren dan in casus 1, kon het extra gebruik van een vloeiend materiaal hier achterwege blijven. Als vulmateriaal werd alleen OMNICHROMA (Tokuyama) [17, 22] gebruikt. Als het extra gebruik van een vloeiend materiaal gewenst zou zijn geweest, zou OMNICHROMA FLOW zeker een nuttige toevoeging hebben kunnen zijn [22].

Ook het gebruik van OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) was hier niet nodig. Afbeelding 12 toont de klinische situatie onmiddellijk na het afwerken en polijsten; afbeelding 13 die na precies een jaar. Er is duidelijk sprake van een gezonde gingiva en de recessie is gestopt. Het vervangen van de implantaatkroon op element 11 is op dit moment om redenen van de kosten geen optie voor de patiënt. De patiënt wilde echter een correctie van het mesiale oppervlak van element 12 (afb. 14). Dit werd op dezelfde manier gedaan als bij element 21, met dezelfde materialen.

Op de afbeeldingen 15 en 16 is de voltooide restauratie te zien. De ernstige uitdroging van het gebitsweefsel van de elementen 13, 12 en 21 direct na voltooiing van de behandeling valt duidelijk op.

De 63-jarige patiënt wilde de zwarte driehoek tussen de elementen 12 en 11 verkleinen. De elementen 11 en 21 zijn gerestaureerd met implantaten (afb. 17).

Ook hier was de enige voorbereiding het opruwen van het hechtoppervlak met een EVA-vijl (intensief). Voor de vormgeving werd opnieuw de Unica-matrix gebruikt (afb. 18).

De restauratie zelf werd gemaakt met OMNICHROMA FLOW en OMNICHROMA en als adhesief werd opnieuw Optibond FL gebruikt. Afbeelding 19 toont de restauratie die net is afgewerkt en gepolijst (hardmetalen fineerinstrument H48 QC, Enhance en PoGo-polijstapparaat).

Er is nog sprake van een klein cervicaal composietoverschot mesiaal, maar dit is naderhand verwijderd. Op de afbeeldingen 20 en 21 is dezelfde situatie te zien na één jaar: het teveel aan composiet is verwijderd, de gingiva is in een gezonde toestand en de zwarte driehoek is aanzienlijk verminderd, tot volle tevredenheid van de patiënt.

De 38-jarige patiënt had een implantaatprothese nodig nadat element 11 verloren was gegaan bij een ongeval. Voor de definitieve vormgeving van de gingiva werd in eerste instantie een tijdelijke PMMA-kroon voor de lange termijn geplaatst, zoals bij casus 1; de definitieve kroonrestauratie met een geveneerde zirkoniumoxidekroon werd pas 4-6 weken later geplaatst. Dit geeft stabiele langetermijnresultaten bij de rode esthetiek voor implantaten.

Tijdens de vormgevingsfase waren het defect en de mesiale retractie bij element 12 naast de implantaatkroon zichtbaar (afb. 22). Ook hier werd de patiënt geadviseerd om een kleine composietaanvulling te maken.

De uitvoering was gelijkwaardig aan de drie eerder beschreven gevallen. Afbeelding 23 toont de Unica-matrix, gefixeerd met Clip Flow. Voor de verandering werd Filtek Universal in de kleurtint A1 gebruikt als restauratiemateriaal. Clearfil Majesty ES Flow low in de kleurtint A1 werd deze keer gebruikt als vloeiend materiaal, waarbij de ‘sneeuwploegtechniek’ werd toegepast. Het adhesief was opnieuw Optibond FL. In afbeelding 24 is de voltooide restauratie te zien, direct na het afwerken en polijsten.

Kleine, minimaal invasieve composietaanvullingen kunnen de vorm van een snijtand aanzienlijk verbeteren. Dit is vaak essentieel, vooral naast implantaatkronen, omdat het niet ongewoon is dat er tijdens het verlies van tanden en kiezen aanzienlijke gingivarecessie optreedt bij de aangrenzende gebitselementen, waardoor deze in zekere zin ‘vrij komen te staan’.

Het optische manco voor de patiënt is dan vaak de vorming van min of meer uitgesproken zwarte driehoeken. Een veneerrestauratie op hetzelfde moment als de definitieve kroonrestauratie van het implantaat kan worden beschouwd als een alternatieve behandeling. Dit alternatief is echter een aanzienlijk duurdere optie, waarvan de functionele meerwaarde de extra kosten slechts in beperkte mate rechtvaardigt. Daarom zijn directe composietaanvullingen het meest efficiënte en tegelijkertijd esthetische alternatief. De aanvullingen werden gefactureerd als F3-restauraties tegen extra kosten, met een toeslagpercentage dat was aangepast aan de benodigde inspanning.

Wat betreft de materiaalkeuze van de restauraties blijft het de persoonlijke voorkeur van de individuele behandelaar welk adhesief, welk vloeiend materiaal en welke composiet wordt gebruikt. Ook het kiezen van materialen van verschillende fabrikanten is geen probleem [35].

Het is interessant om op te merken dat de universele OMNICHROMA-kleurtint bij de genoemde indicaties mooie resultaten oplevert de identiek zijn aan het gebruik van de afzonderlijke kleurtinten van gevestigde en bekende kleursystemen, zoals Ceram.X Spectra ST in de kleurtint A3 in casus 1 en in casus 4 de kleurtint A1 uit de Filtek Universal-portfolio. Bij de genoemde indicaties is het weglaten van de noodzakelijke kleurbepaling een belangrijk voordeel dat tijd bespaart en toepassingszekerheid biedt.

Literatuurlijst op aanvraag.