Uzupełnienia kompozytowe przy implantach lub w zębach sąsiadujących

49-letni pacjentka jest obecnie w trakcie odbudowy implantoprotetycznej zęba 11. Ząb 11 ma tymczasową koronę z PMMA. Ząb 21 został już odbudowany implantoprotetycznie wiele lat wcześniej; ma on licowaną koronę z tlenku cyrkonu. Podczas planowania ostatecznej odbudowy korony zęba 11 pojawił się następujący problem: jeśli kształt nowej korony na implancie 11 został zaprojektowany tak, aby odzwierciedlał istniejącą koronę na implancie w regionie 21, powstałby bardzo wyraźny czarny trójkąt między korzeniami. Z drugiej strony, jeśli korona na implancie 11 zostanie zaprojektowana nieco bardziej bulwiasto, powstanie nieco mniejszy czarny trójkąt jednostronnie, ale trzeba będzie zaakceptować bardzo widoczną asymetrię dwóch koron na implantach. Odnowienie korony na implancie 21 zostało wykluczone dla pacjentki ze względu na koszty. Z tego powodu zasugerowano pacjentce pozostawienie korony 21 na miejscu, ale poszerzenie jej od podstawy / przyszyjkowo za pomocą okrągłej dobudowy kompozytowej. Pacjentce spodobał się pomysł uzyskania w ten sposób estetycznego dopasowania dwóch koron na implantach bez konieczności ponoszenia zbyt wysokich kosztów dodatkowych.

Rycina 1 przedstawia sytuację kliniczną już w trakcie izolacji odcinka zębów przednich 14-24 za pomocą koferdamu (extra-heavy). Koferdam extra-heavy umożliwia bardzo dobrą, szczelną inwersję w celu zabezpieczenia dziąsła przed piaskowaniem powierzchni adhezyjnej wymaganym w następnym etapie pracy. Jeśli chodzi o wstępną obróbkę licowanej korony z tlenku cyrkonu, problematyczne było wyraźne zidentyfikowanie przejścia do licówki. Tlenek cyrkonu najlepiej jest piaskować tlenkiem glinu o grubości 50 µm pod ciśnieniem 1-2 barów, a ceramikę na bazie szkła (w tym przypadku będzie to ceramika licująca) najlepiej wytrawić kwasem fluorowodorowym. [1, 8, 9, 23, 26, 29]. Potwierdza to metaanaliza z 2015 roku [31]. Wewnątrzustne wytrawianie kwasem fluorowodorowym jest jednak zabronione ze względów bezpieczeństwa.

Ponieważ trybochemiczne nawarstwianie cząsteczek krzemu z jednej strony zapewnia lepsze wartości wiązania na tlenku cyrkonu niż piaskowanie samym tlenkiem glinu [7, 27], a z drugiej strony działa również bardzo dobrze na ceramice na bazie szkła, szczególnie w przypadku napraw wewnątrzustnych, w niniejszym przypadku zdecydowano się na wstępną obróbkę całej powierzchni wiążącej za pomocą CoJet (3M). Rycina 2 przedstawia podstawową część korony na implancie 21 poddaną obróbce strumieniowo-ściernej za pomocą CoJet.

W celu nadania kształtu należało zamknąć obszar przyszyjkowy korony. Do tego celu idealnie nadawała się formówka Unica firmy Polydentia, która już kilkakrotnie sprawdziła się bardzo dobrze [21, 22]. Rycina 3 przedstawia formówkę umieszczoną i zamocowaną za pomocą światłoutwardzalnego, gumowo-elastycznego materiału tymczasowego (Clip Flow, VOCO).

W celu dalszej obróbki wstępnej piaskowanej powierzchni z tlenku cyrkonu lub ceramiki licującej możliwe są następujące cztery scenariusze:

1. Uniwersalny primer do ceramiki + klasyczny materiał adhezyjny typu I lub II
2. Uniwersalny primer do ceramiki + uniwersalny materiał adhezyjny
3. Tylko uniwersalny materiał adhezyjny
4. Uniwersalny materiał adhezyjny 2K opracowany specjalnie do wstępnej obróbki uzupełnień pośrednich

Podczas gdy warianty 1 i 2 można uznać za równoważne i zależą one raczej od osobistych preferencji (przyczepność będzie wystarczająca w każdym przypadku, o ile wcześniej zostanie zastosowany silan lub primer do ceramiki zawierający MDP/silan), wariant 3 nie jest zalecany, ponieważ silan dodany do jednokomponentowego uniwersalnego materiału adhezyjnego nie jest stabilny do przechowywania w kwaśnym środowisku uniwersalnego materiału adhezyjnego: w przeciwieństwie do twierdzeń producenta, wiele niezależnych publikacji w recenzowanych czasopismach pokazuje, że nie można udokumentować wystarczającej przyczepności do wytrawionych powierzchni szklano-ceramicznych po scenariuszach obciążenia [11, 26, 30, 33, 34, 39, 40]. Jednakże, jeśli silan lub uniwersalny primer [16, 25, 36] zostanie nałożony wcześniej, procedura działa.

Alternatywnie można zastosować bezpieczne rozwiązanie i użyć dwukomponentowego uniwersalnego materiału adhezyjnego (wariant 4): w tym przypadku wymagany silan może być zintegrowany z niekwaśnym komponentem w sposób stabilny do przechowywania, podczas gdy szybko rozkłada się w jednokomponentowych uniwersalnych materiałach adhezyjnych ze względu na naturalną niską wartość pH materiałów. W tym przypadku tak właśnie się stało: w przeciwieństwie do innych uniwersalnych materiałów adhezyjnych 2K dostępnych na rynku, rozwój TOKUYAMA UNIVERSAL BOND (obecnie na rynku jako udoskonalona wersja TOKUYAMA UNIVERSAL BOND II), który został tutaj zastosowany, koncentrował się przede wszystkim na jakości wiązania adhezyjnego z materiałami do odbudowy pośredniej. Ponieważ właśnie na tym koncentrowały się wymagania, ten uniwersalny materiał adhezyjny został użyty po piaskowaniu za pomocą CoJet: oba komponenty zostały zmieszane, nałożone i natychmiast przedmuchane. Czas oddziaływania nie jest konieczny, a nawet przynosi efekt przeciwny do zamierzonego, ponieważ materiał jest samoutwardzalny, a czas oczekiwania lub oddziaływania już rozpocząłby proces samoutwardzania bez możliwości wystarczającego odparowania rozpuszczalnika.

Jako materiał kompozytowy zastosowano Ceram.X Spectra ST HV (Dentsply Sirona) w odcieniu A3. Aby zapewnić wypełnienie ostrych kątów między formówką a koroną, wcześniej umieszczono tam materiał Flowable (Filtek Supreme XTE Flow A3), który nie został spolimeryzowany. Procedura ta odpowiada „technice pługa śnieżnego”, w której materiał Flowable jest wciskany w ostre kąty pod naciskiem później nakładanego materiału kompozytowego o konsystencji pasty (ryc. 4). Zapewnia to szczelną i pozbawioną pęcherzyków powietrza adaptację. Technika ta została opisana przez Opdama i wsp. w 2003 r. w odniesieniu do ubytków klasy I [32], a następnie została wykorzystana przez Wydział Stomatologii Zachowawczej w Heidelbergu w odniesieniu do obszaru przedniego, gdzie również została opracowana [37].

Rycina 5 przedstawia wykończoną (finiszer węglikowy H48 LQ, Komet) i wypolerowaną (polerka Enhance i PoGo, obie Dentsply Sirona) odbudowę. Dzięki temu dodatkowemu zabiegowi podstawowy kontur korony na implancie 21 mógł zostać dostosowany do aktualnych warunków przyzębia. Na implancie 11 nadal znajduje się długoterminowe uzupełnienie tymczasowe z PMMA. Zgodnie z regularną procedurą odbudowy implantoprotetycznej implantów zębów przednich uzupełnienie tymczasowe PMMA zostało zastąpione ostateczną ceramiczną koroną na implancie (licowaną tlenkiem cyrkonu) po 4-6 tygodniach od dobudowy kompozytowej na zębie sąsiednim. Na rycinie 6 przedstawiono sytuację po roku, na rycinach 7-9 po 2 latach, a na rycinie 10 po 3 latach od wykonania podstawowej, okrągłej dobudowy kompozytowej na koronie na implancie 21. Mimo że nie osiągnięto idealnego dopasowania kolorystycznego obu koron na implantach (pacjentka zawsze zbytnio skupiała się na dopasowaniu koloru do naturalnego zęba 12), zabieg ten nadal można uznać za sukces, ponieważ dobudowa kompozytowa na istniejącej koronie na implancie umożliwiła dopasowanie kształtu obu koron zębów przednich - bez asymetrii i bez zbyt wyraźnego czarnego trójkąta.

Dobudowa kompozytowa zrobiła się nieco bardziej matowa, ale możliwe byłoby ponowne polerowanie tego obszaru w dowolnym momencie bez żadnych problemów.

W tym przypadku ząb 21 był również przedmiotem korekty kształtu za pomocą kompozytu: ząb 11 55-letniej pacjentki został odbudowany alio loco za pomocą protezy. Wystąpiła wyraźna recesja dziąsła z odsłonięciem łącznika ceramicznego. Recesja dziąsła dotknęła następnie również ząb 21, który wydawał się teraz zbyt wąski przy podstawie mezjalnie-aproksymalnej/przyszyjkowej z powodu odsłoniętego anatomicznego wgłębienia przy przejściu do korzenia zęba.

Izolację ubytku (po lekkim szorstkowaniu i odświeżeniu powierzchni wiążącej za pomocą diamentu wykończeniowego z czerwonym pierścieniem) przeprowadzono identycznie jak w przypadku 1 z użyciem formówki do zębów przednich Unica (Polydentia, ryc. 11); dobudowa kompozytowa za pomocą Optibond FL i OMNICHROMA. Ponieważ dostępność i wizualizacja były w tym przypadku łatwiejsze niż w przypadku 1, można było zrezygnować z dodatkowego użycia materiału Flowable. Jako materiału wypełniającego użyto wyłącznie OMNICHROMA (Tokuyama) [17, 22]. Gdyby pożądane było dodatkowe użycie materiału Flowable, OMNICHROMA FLOW z pewnością byłby użytecznym dodatkiem [22].

Dodatkowe zastosowanie OMNICHROMA BLOCKER (Tokuyama) nie było w tym przypadku konieczne. Rycina 12 przedstawia sytuację kliniczną bezpośrednio po wykończeniu i polerowaniu; rycina 13 dokładnie po roku. Widoczne są zdrowe dziąsła i zatrzymanie recesji. Wymiana korony na implancie na zębie 11 nie jest obecnie opcją dla pacjentki ze względu na koszty. Pacjentka zażyczyła sobie jednak korekty powierzchni mezjalnej zęba 12 (Ryc. 14). Wykonano ją w identyczny sposób jak w przypadku zęba 21, przy użyciu tych samych materiałów.

Ryciny 15 i 16 przedstawiają gotową odbudowę. Poważne wysuszenie struktury zębów 13, 12 i 21 bezpośrednio po zakończeniu leczenia jest imponujące.

63-letni pacjent chciał, aby czarny trójkąt między zębami 12 i 11 został zredukowany. Zęby 11 i 21 zostały odbudowane za pomocą implantów (Ryc. 17).

Również w tym przypadku jedyną preparacją było zszorstkowanie powierzchni adhezyjnej pilnikiem EVA (intensywnym). Do kształtowania ponownie użyto formówki Unica (Ryc. 18).

Samą odbudowę wykonano z materiałów OMNICHROMA FLOW i OMNICHROMA, a jako materiału adhezyjnego ponownie użyto Optibond FL. Ryc. 19 przedstawia uzupełnienie, które właśnie zostało wykończone i wypolerowane (finisher z węglików spiekanych H48 QC, Enhance i polerka PoGo).

Nadal istnieje niewielki nadmiar kompozytu przyszyjkowego w kierunku mezjalnym, ale został on później usunięty. Ryciny 20 i 21 przedstawiają tę samą sytuację po roku: nadmiar kompozytu został usunięty, stan dziąseł jest zdrowy, a czarny trójkąt został znacznie zredukowany ku pełnemu zadowoleniu pacjenta.

38-letni pacjent wymagał odbudowy protetycznej w tym miejscu po utracie zęba 11 w wypadku. W celu ostatecznego ukształtowania dziąsła początkowo umieszczono długoterminowe uzupełnienie tymczasowe z PMMA, tak jak w przypadku 1; ostateczną odbudowę korony z licowaną koroną z tlenku cyrkonu umieszczono dopiero 4-6 tygodni później. Daje to stabilne długoterminowe wyniki z czerwoną estetyką na implantach.

Podczas tej fazy kształtowania zauważalny był ubytek i retrakcja mezjalna na zębie 12 przylegającym do korony na implancie (ryc. 22). Również w tym przypadku zalecono pacjentowi wykonanie niewielkiej dobudowy kompozytowej.

Realizacja była analogiczna z trzema opisanymi wcześniej przypadkami. Rycina 23 przedstawia formówkę Unica zamocowaną za pomocą Clip Flow. Dla odmiany jako materiału do odbudowy użyto Filtek Universal w odcieniu A1. Clearfil Majesty ES Flow low w odcieniu A1 został tym razem użyty jako materiał Flowable w technice pługa śnieżnego. Materiałem adhezyjnym był ponownie Optibond FL. Rycina 24 przedstawia gotową odbudowę bezpośrednio po wykończeniu i wypolerowaniu.

Małe, minimalnie inwazyjne dobudowy kompozytowe mogą znacznie poprawić kształt siekacza. Jest to często niezbędne, zwłaszcza w przypadku koron na implantach, ponieważ nierzadko zdarza się, że w trakcie utraty zębów dochodzi do znacznej recesji dziąseł na sąsiednich zębach, pozostawiając je „stojące na otwartej przestrzeni”.

Niedoskonałość wyglądu pacjenta często objawia się wtedy mniej lub bardziej wyraźnymi czarnymi trójkątami. Jako alternatywę leczenia można rozważyć odbudowę licówką w tym samym czasie co ostateczną odbudowę korony zęba na implancie. Ta alternatywa odbudowy stanowi jednak znacznie droższą opcję, której funkcjonalna wartość dodana tylko w ograniczonym stopniu uzasadnia dodatkowe koszty. Dlatego też bezpośrednie dobudowy kompozytowe są najbardziej efektywną i jednocześnie estetyczną alternatywą odbudowy. Dobudowy zostały rozliczone jako uzupełnienia F3-MKV ze wskaźnikiem wzrostu dostosowanym do nakładu pracy.

Jeśli chodzi o dobór materiałów do uzupełnień protetycznych, pozostaje to w gestii indywidualnych preferencji lekarza prowadzącego, który materiał adhezyjny, który materiał Flowable i który kompozyt stosuje. Wybór materiałów różnych producentów również nie stanowi problemu [35].

Warto zauważyć, że w podanych wskazaniach uniwersalny odcień OMNICHROMA daje identycznie piękne rezultaty jak poszczególne odcienie uznanych i dobrze znanych systemów odcieni, takich jak Ceram.X Spectra ST w odcieniu A3 przedstawiony w przypadku 1 oraz w przypadku 4 z odcieniem A1 z portfolio Filtek Universal. W przedstawionych wskazaniach rezygnacja z niezbędnego określania koloru jest znaczącą zaletą, która oszczędza czas i zapewnia bezpieczeństwo aplikacji.

Lista literatury na życzenie.