Vardaglig utmaning: Kompositrestaurering

En 25-årig kvinnlig patient kom till tandläkarmottagningen för en rutinkontroll. Hon gick regelbundet till tandläkaren och hade inga klagomål. Röntgenbilder med bitewing togs för kariesdiagnostik. Dessa visade en otillräcklig fyllning på den mesiala ocklusalytan på tand 26, som fortsatte in i den proximala regionen (fig. 1), vilket inte omedelbart var uppenbart vid visuell kontroll (fig. 2). Kalltestet var klart positivt. Patienten informerades därför om att fyllningen på tand 26 skulle bytas ut.

Behandlingen började med bedövning av arbetsområdet. Arbetsområdet isolerades sedan med en kraftig kofferdam (Isodam heavy 6x6). Masterklämman placerades så långt bort som möjligt. I princip är ett stort isoleringsfält att föredra vid den här typen av behandlingar (sextant- eller kvadrantisolering). Ett viktigt steg i isoleringen är att stansa perforeringarna i kofferdamen. En mall för markering är ett användbart verktyg för detta. Perforeringarna får dock inte vara för stora, eftersom detta avsevärt försvårar tillräcklig inversion.

Efter applicering av kofferdamen inverterades den vid tandhalsen. Denna åtgärd syftar till att täta arbetsområdet mot vätskor. Isoleringen är inte fullständig utan adekvat inversion. Det finns olika tekniker för detta ändamål. I detta fall valdes ligaturer tillverkade av Gorilla Floss (mycket hög stabilitet och robusthet). Dessa ligaturer säkerställer inte bara inversion, utan även retraktion av gingiva. Detta gör det mycket lättare att återställa djupa kaviteter – som i det här fallet.

Efter att den gamla fyllningen tagits bort blev kaviteten synlig (fig. 3). Denna kunde nu förlängas minimalinvasivt samtidigt som substansen bevarades. Under processen avlägsnades underminerande emaljdelar endast tills allt kariesangripet dentin var åtkomligt med rosenborren. Efter kariesborttagningen rengjordes kaviteten med sandblästrare (28 μm aluminiumoxid) (fig. 4). Denna procedur avlägsnar uppkommen debris och förbättrar den adhesiva bondningen.

Kontrollera att matrisen inte deformeras när den sätts in. Endast en optimerad kontur säkerställer god hygien. I fall som detta är det ofta nödvändigt med en ”Deep Margin Elevation” för att garantera en optimal kontur. Vid ”Deep Margin Elevation” byggs den djupa delen av kaviteten först upp med en specialmatris. Därefter återställs restaureringens kontaktpunkt med hjälp av en normal matris. Förfarandet fungerar mycket bra med konsekvent isolering, men tar längre tid eftersom två arbetssteg är nödvändiga.

Utan ”Deep Margin Elevation” kan kilen för att fixera matrisen deformera densamma och därmed allvarligt försämra konturen.

I detta fall kunde den mer tidskrävande ”Deep Margin Elevation” undvikas och en plastkil (Palodent V3 large wedge) användes istället för att fixera matrisen (fig. 5). Detta deformerar inte matrisen, men fixerar den ändå tillräckligt. Tyvärr separeras inte tänderna lika mycket av plastkilen. Separationen sker därför med hjälp av spännringen (använd inte spännringar som är slitna!). Användning av plastkilen sparade tid i det här fallet.

Slutligen konditionerades och bondades kaviteten med hjälp av syraetsningsteknik (i det visade fallet med Optibond FL). Restaureringen utfördes enligt ett beprövat och testat förfarande:

• Steg 1: Rekonstruktion av crista marginalis med Estelite Asteria NE (Tokuyama Dental)
• Steg 2: Dentinersättning med Estelite Asteria A3B (Tokuyama Dental)
• Steg 3: Kusp-per-kuspteknik för de centrala kusplutningarna med Estelite Asteria OcE (Tokuyama Dental)
• Steg 4: Komplettering av den perifera morfologin med Estelite Asteria WE (Tokuyama Dental)
• Steg 5: Färgning av fissurerna med Inspiro Fissure (EdelweissDR)

När kompositskiktet var färdigt härdades hela restaureringen en gång till med glyceringel. Detta tar bort det syrehämmande skiktet. Därigenom ökar polerbarheten betydligt och hållbarheten blir avsevärt längre. Efter att överflödig komposit avlägsnats förpolerades restaureringen (EVE Rotary Twist System). Den önskade höga glansen uppnåddes slutligen med borstar av gethår (fig. 6 och 7).

Det är ofta de till synes små, enkla sakerna som är fulla av överraskningar. Vem hade kunnat tro att patienten, som inte hade klagat på några symtom, skulle ha en så omfattande skada? Tyvärr var bondingen av den första restaureringen inte tillräcklig för att täta kaviteten.

För att kunna uppnå ett bra och framför allt långsiktigt stabilt resultat för sådana skador är det således nödvändigt att beakta vissa saker, såsom att noggrant täta arbetsområdet mot vätska, fästa tillräckligt med ligaturer för inversion samt preparation som är skonsam mot substansen men ändå praktiskt genomförbar och korrekt användning av matrisen – och att inte glömma etsning och bonding enligt konstens alla regler samt restaurering av defekten med lämpliga kompositer.

På detta sätt kunde man på tand 26 åstadkomma en kompositrestaurering som inte går att känna igen som en sådan och som absolut fyller sin uppgift, nämligen att bevara tanden och dölja defekten (fig. 8 och 9).