každodenní výzva: kompozitní rekonstrukce

Pětadvacetiletá pacientka přišla do zubní ordinace na běžnou prohlídku. K zubaři chodila pravidelně a neměla žádné potíže. K diagnostice zubního kazu byly pořízeny bite-wing snímky skusu. Ty odhalily nedostatečnou výplň na meziální části okluzní plochy zubu 26, která zasahovala až do aproximální oblasti (obr. 1) – což při pouhé vizuální kontrole nebylo zřejmé (obr. 2). Test chladem byl jednoznačně pozitivní. Pacientka byla proto informována o nutnosti výměny výplně na zubu 26.

Ošetření začalo anestezií pracovního pole. Následně bylo pracovní pole izolováno silným kofferdamem (Isodam heavy 6x6). Hlavní svorka byla umístěna co nejvíce distálně. U takovýchto ošetření je obecně vhodné volit větší izolační pole (izolace sextantu nebo kvadrantu). Důležitým krokem při izolaci je správné vyražení perforací v kofferdamu. K tomu je užitečným nástrojem šablona značení. Perforace však nemají být příliš velké, protože by to značně ztížilo dosažení dostatečné inverze.

Po nasazení kofferdamu byl jeho okraj invertován v oblasti krčku. Tento krok slouží k utěsnění pracovního pole proti vlhkosti. Bez adekvátní inverze není izolace kompletní. K tomuto účelu slouží různé techniky. V tomto případě byly použity ligatury z vlákna Gorilla Floss (protože poskytují vysokou stabilitu a odolnost). Tyto ligatury zajišťují nejen inverzi, ale také retrakci gingivy. Díky tomu je mnohem snazší ošetřit hluboké kavity – jako v tomto případě.

Po odstranění staré výplně se kavita dobře zviditelnila (obr. 3). Mohla být poté minimálně invazivně rozšířena se zachováním co největšího množství zdravé tkáně. Při tomto procesu byly podminované části skloviny odstraněny pouze v rozsahu nutném k zpřístupnění veškerého kazem postiženého dentinu pro růžicový vrták. Po odstranění kazu byla kavita vyčištěna pískovačkou (28μm oxid hlinitý) (obr. 4). Tímto postupem se odstraní vzniklé nečistoty a zlepší se adhezivní spojení.

Při zavádění matrice je nutné dbát na to, aby nedošlo k její deformaci. Jen optimální emergence profil zajišťuje dobrou hygienickou způsobilost. V případech, jako je tento, je často nutná metoda Deep Margin Elevation, aby bylo možné vytvořit správný emergence profil. Při Deep Margin Elevation se nejprve dostaví hluboká část kavity pomocí speciální matrice. Teprve poté se provádí rekonstrukce kontaktního bodu s běžnou matricí. Tento postup funguje velmi dobře, pokud je zajištěna perfektní izolace, ale je časově náročnější, protože vyžaduje dva pracovní kroky.

Bez Deep Margin Elevation by klínek použitý k fixaci matrice mohl matrici deformovat a výrazně tak narušit emergence profil.

V tomto případě jsme se však vyhnuli časově náročnější technice Deep Margin Elevation a místo toho jsme k fixaci matrice použili plastový klínek (Palodent V3 large Wedge) (obr. 5). Tento klínek matrici nedeformuje, ale přesto ji dostatečně stabilizuje. Nevýhodou je, že plastový klínek nezajišťuje tak výraznou separaci zubů. Té bylo proto při této technice dosaženo především pomocí separačního kroužku (je důležité nepoužívat příliš opotřebované kroužky!). Díky použití plastového klínku se v tomto případě podařilo ušetřit čas.

Kavita byla následně kondicionována a bondována pomocí techniky leptání kyselinou (v tomto případě Optibond FL). Rekonstrukce byla provedena podle osvědčeného postupu:

• Krok 1: Rekonstrukce okrajové lišty pomocí Estelite Asteria NE (Tokuyama Dental);
• Krok 2: Náhrada dentinu materiálem Estelite Asteria A3B (Tokuyama Dental);
• Krok 3: Technika cusp-by-cusp centrálních vypouklin hrbolků s materiálem Estelite Asteria OcE (Tokuyama Dental);
• Krok 4: Doplnění periferní morfologie pomocí Estelite Asteria WE (Tokuyama Dental);
• Krok 5: Barvení fisur materiálem Inspiro Fissure (EdelweissDR).

Po dokončení vrstvení kompozitu byla celá rekonstrukce znovu vytvrzena pod glycerinovým gelem. Tím se odstraní kyslíková inhibiční vrstva. To výrazně zlepšuje leštitelnost a zvyšuje dlouhodobou odolnost rekonstrukce. Po odstranění přebytečného kompozitu byla rekonstrukce předleštěna (EVE Rotary Twist System). Požadovaného vysokého lesku bylo nakonec dosaženo pomocí kartáčků z kozí srsti (obr. 6 a 7).

Často jsou to zdánlivě malé a jednoduché věci, které přinášejí největší překvapení. Kdo by očekával, že se u pacientky bez jakýchkoli potíží objeví tak rozsáhlá léze? Bohužel bonding původní výplně nebyl dostatečný k tomu, aby se kavita hermeticky uzavřela.

Aby bylo možné u takových lézí dosáhnout kvalitního a především dlouhodobě stabilního výsledku, je nezbytné dbát na několik klíčových kroků: pečlivé utěsnění pracovního pole proti vlhkosti, správné použití ligatur pro inverzi kofferdamu, šetrnou, ale přesto prakticky proveditelnou preparaci, správnou aplikaci matrice, a samozřejmě také precizní leptání a bonding. Stejně důležitý je výběr vhodných kompozitních materiálů.

U zubu 26 se tak podařilo vytvořit kompozitní rekonstrukci, která je klinicky neviditelná a plně plní svůj účel – zachovat zub a esteticky i funkčně nahradit defekt (obr. 8 a 9).